国家医保局按病种付费3.0版分组方案发布在即,一项撬动分级诊疗格局的医保支付配套改革已浮出水面。
8月17日,国家医保局开展医保支持基层医疗卫生服务发展政策解读暨基层病种遴选情况介绍活动,《证券日报》记者在现场了解到,结合按病种付费3.0版分组方案的调整工作,国家医保局会同国家卫生健康委基层司初步研究明确了首版基层病种,首次遴选确定158个基层病种,其中DRG(按病组付费)基层病种共31个,DIP(按病种分值付费)基层病种共127个。
华侨大学海上丝绸之路研究院教授胡麒牧对《证券日报》记者表示,这不是一份简单的推荐目录,而是一套以医保支付为杠杆,重构就医格局的机制。未来,同一类常见病,无论患者在三级医院还是基层卫生院住院,医保都将按同一标准向医院“买单”。
“同病同付”统一结算标准
此次推出的基层病种,核心逻辑是“同病同付”,即在一个统筹区内,基层病种在不同等级的医疗机构执行相同的支付标准。所谓基层病种,是指适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治,诊疗技术成熟、基层具备承接能力的常见病、多发病及部分慢性病。
据DRG技术指导组成员、北京市医保局副局长颜冰介绍,DRG基层病种的筛选设定了三条硬标准:临床路径清晰、基层就诊占比高、医疗费用相对稳定。具体来看,入选病种需满足——基层住院病例占比达40%以上,或三级医院与基层次均费用差在30%以内,同时基层住院病例占比要达到20%以上。最终确定的31个病组,涵盖呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼、肌肉等多个系统的常见疾病。
DIP技术指导组成员、首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍进一步解释,DIP的127个病种,是在汇总全国17个省份已实施的地方经验基础上,比对临床合理性、对齐国家卫生健康委基层服务能力推荐病种后形成的。“同病同付”不等于降低三级医院支付标准,而是取消不同等级间的支付系数差异;对纳入基层病种的病例,无论在哪一级医院,医保都按统一标准结算。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对《证券日报》记者表示,按病种付费3.0版分组方案新增“基层病种+同病同付”机制,标志着DIP改革正式从控费工具迈向资源配置工具。这一调整看似只改了一个结算指标,实则是对医疗服务体系利益格局的一次“洗牌”。
长期以来,按病种付费依据医院等级差异化支付,导致基层收治同样的高血压、糖尿病等常见病,所获医保支付反而低于三级医院,形成“做得越多、拿得越少”的逆向激励格局。
金春林表示,新方案设计的精妙之处在于,不改患者就医选择权,不限医院诊疗自主权,仅通过统一支付标准让市场机制自动调节——三级医院收治常见病不再划算,资源自然向疑难重症倾斜;基层医疗机构收治常见病,能获得与上级医院同等的医保支付;对患者,基层医疗机构起付线更低,报销比例更高、个人支付费用更少,有利于真正落实分级诊疗。
改革坚持问题导向
政策设计的另一面,是对基层能力提升的精准支持。
中国财政科学研究院社会发展研究中心副主任朱坤表示,当前医保基金流向基层的比例仍有波动,基层机构收入预期不稳。此次改革坚持问题导向,通过调整优化医保基金的支出结构,为基层能力的提升提供了支持。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员任静认为,长期以来,我国医疗卫生服务体系存在供需错配问题。大量本可以在基层安全有效处置的常见病、多发病患者,出于对基层服务能力的顾虑,直接涌向城市高水平医疗机构,形成无序就医格局。一方面,大医院大量门诊、住院资源被普通疾病挤占,疑难危重病例救治空间被挤压,专家资源消耗在常见病诊疗上,造成优质医疗资源浪费;另一方面,基层医疗卫生机构承接常见病业务量不足,服务能力缺少实践提升机会,陷入患者不愿来、能力难提高的恶性循环。
任静表示,基层病种“同病同付”,就是用医保支付机制破解就医格局失衡难题。本次改革的主要目的,就是有力促进分级诊疗落地见效,引导形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局,推动常见病、多发病合理下沉。
国家卫生健康委基层司运行评价处处长胡同宇强调,本次披露的第一批基层病种遴选结果,面向二级及以下医疗机构,要求相关医疗机构具备承接能力。各地在推进紧密型医共体建设过程当中,要有针对性地提升基层病种的服务能力,提高服务质量和安全水平,优化服务流程,控制服务成本。
在金春林看来,按病种付费3.0版分组方案的落地也面临挑战,一是支付标准须精准平衡;二是基层诊疗规范性、药品供应、人才储备须配套兜底,质量不达标应当建立退出机制;三是须与紧密型医共体内部人财物管理衔接,防止“同病同付”下医保基金在医共体内被上级医院二次虹吸;四是长期“小病跑三甲”的就医文化不会自动转变,需要结合健康管理、服务改善等综合施策。
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